Основные антиангинальные препараты
Антиангииальная терапия подразумевает прием соответствующих лекарственных препаратов и их сочетаний.
К антианшнальным следует относить лекарственные средства, предупреждающие приступы стенокардии (т. е. улучшающие качество жизни) и увеличивающие продолжительность жизни больных с ИБС.
Доказано, что такими свойствами обладает большинство бло-каторов р-адрепорецепторов.
Нитраты и сиднонимины преимущественно влияют на качество жизни, увеличивая толерантность к физической нагрузке.
Препараты, воздействующие главным образом на тонус коронарных артерий (антагонисты кальция), эффективны при их спазме.
При тяжелом поражении коронарных артерий использование лекарственных средств, выраженно снижающих тонус коронарных артерий, может усугубить ишемию за счет расширения непораженных сосудов и перераспределения кровотока в их пользу ("синдром обкрадывания"). Особенно опасно применение препаратов с выраженным вазодилатирующим действием, прежде всего антагонистов кальция группы нифедипина, у больных с острыми коронарными синдромами.
При тяжелом поражении коронарных артерий дистальнее стеноза кровоснабжение поврежденного участка миокарда в основном зависит от перфузионного давления (разницы между диастолическим давлением в аорте и левом желудочке) и продолжительности диастолы. Поэтому в таких случаях показаны нитраты (снижают диастолическое давление в левом желудочке) и блокаторы р-адренорецепторов (удлиняют диастолу).
Все объявления
ЯндексДирект
Дать объявлениеИсполнится Любое Желание
Уникальное открытие психологов: Технология Исполнения Желаний!
www.success-psychology.ru
Перспективно применение средств для миокардиалыюй протекции (триметазидин).
Нитропрепараты более 100 лет остаются в основной группе антиангинальных средств. Главное действие этих препаратов — неспецифическая релаксация гладких мышц независимо от их иннервации. Нитраты снижают тонус вен и в меньшей степени тонус артерий.
Установлено, что эндотелий сосудов выделяет фактор релаксации (endotelium derived relaxing factor — "медиатор релаксации", "эндотелиальпый гормон"), который, как и активный компонент нитратов, является оксидом азота. При повреждении эндотелия (например, атеросклеротическом) выделение фактора релаксации снижается, что вызывает повышение тонуса сосудов
и агрегации тромбоцитов. Таким образом, терапия нитратами высокоэффективна и безопасна, потому что она физиологична и является заместительной. По утверждению W. Bussman (1992), "применяя нитроглицерин, терапевт фактически держит в руках эндотелиальный гормон".
Улучшение коронарного кровотока под действием нитратов происходит в результате нормализации тонуса коронарных артерий, снижения тонуса периферических вен, а значит, и диасто-лического давления в левом желудочке, что увеличивает градиент давления и способствует перераспределению кровотока от эпикарда в пользу наиболее уязвимых субэндокардиальных слоев. Расширение экстрамуральных и субэпикардиальных коронарных артерий повышает кровоток через коллатерали и стено-зированные участки сосуда вследствие уменьшения степени динамического стеноза, спазмолитического действия, увеличения количества функционирующих капилляров.
Снижение потребности миокарда в кислороде происходит за счет уменьшения напряжения стенки и объемов левого желудочка, а также систолического давления.
Наконец, нитраты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов.===========================
Таким образом, при стенокардии нитраты действуют сразу по трем направлениям: восстанавливают нарушенную регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют тромбообразованию.
Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, кишечника, мочеточников, матки.
Показания:
— профилактика и купирование приступов стенокардии;
— острый инфаркт миокарда;
— острая застойная сердечная недостаточность;
— острое повышение артериального давления у пациентов с ангинозной болью или застойной сердечной недостаточностью;
— проведение коронарографии или ангиопластики.
Выявлена эффективность нитроглицерина при почечной колике, печеночной колике, синдроме Рейно.
При оказании экстренной помощи и затруднении с венопункцией орошение кожи аэрозолем нитроглицерина может значителыю помочь в выполнении этой манипуляции без риска возникновения системных побочных реакций. Местное применение нитратов улучшает течение флебитов, вызванных внутривенным введением лекарственных средств.
Толерантность к иитропрепаратам. По данным С. Ю. Марцевича (1996), у 15-20% больных со стенокардией толерантность к нитратам не развивается даже при длительном применении препаратов, у 10-15 % — при регулярном приеме нитратов их антиангинальное действие прекращается, в остальных случаях — ослабевает в различной степени. Доказано, что особенно быстро (уже с первых суток применения) толерантность развивается к трансдермальным формам нитроглицерина, а через 1-2 нед их антиангинальная активность может практически полностью прекратиться [Abrams J., 1987]. Быстрое развитие толерантности отмечено и при постоянном внутривенном введении нитроглицерина [Zimrin D. и соавт., 1988]. При назначении обычных непролонгированных форм нитропрепаратов внутрь толерантность развивается медленно и не у всех пациентов. При применении буккальной формы нитроглицерина или его назначении сублингвально толерантность не развивается или развивается крайне редко и медленно. Для предотвращения развития толерантности целесообразно, если позволяет состояние больного, назначать нитраты утром и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. Безусловно, при тяжелом или нестабильном состоянии больного (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) такие свободные от влияния нитратов временные промежутки недопустимы. Известно, что определенное значение для предотвращения развития и устранения толерантности к нитратам может иметь их совместное назначение с препаратами-донорами сульфгидрильных групп (метионин). Выявили, что аналогичное действие оказывают и ингибиторы АПФ, как содержащие сульфгидрильные группы (каптоприл), так и не содержащие таковых (периндоприл) [Вакуловская М. К., 1995].
Эффект последействия. После окончания действия некоторых нитропрепаратов толерантность к физической нагрузке может оказаться ниже исходной. Это явление получило название "эффект последействия", или "эффект нулевого часа". Эффект последействия сустака описан В. И. Метелицей и соавт. еще в 1978 г., а в дальнейшем был обнаружен и у трансдермальных форм нитратов [Frishman W., 1992].
Побочные эффекты нитропрепаратов чаще всего проявляются давящей, распирающей головной болью, сопровождающейся головокружением, шумом в ушах, снижением артериального давления. Возможно учащение, а у пациентов, принимающих (3-адреноблокаторы,— уменьшение ЧСС. В редких случаях развивается синдром малого выброса (снижение конечного диастолического давления в левом желудочке и ударного объема сердца, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение сознания), а при применении очень высоких доз — метгемогло-бинемия. При использовании аппликационных форм нитроглицерина может возникнуть жжение в месте наложения препарата. Как исключение наблюдается парадоксальное действие нитратов — развитие коронароспазма [Петросян Ю. С. и соавт.,1986].!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Следует остановиться на проблеме появления головной боли при приеме нитратов. Прежде всего надо отметить, что при продолжении лечения нитропрепаратами головная боль обычно проходит. Для предупреждения головной боли рекомендуется начинать лечение с малых доз нитратов, назначать нитраты вместе с ментолом (капли Вотчала) или щшнаризином. В начале терапии можно использовать не нитропрепараты, а сиднонимины. Облегчить головную боль помогает прием аскофена, иногда — вдыхание паров нашатырного спирта.
При развившейся в ответ на прием нитратов гипотензии больного нужно уложить с приподнятыми нижними конечностями, в тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкости.
Вход
FAQ
Поиск
